Hiperglicemia

História Clínica (Resumida)

IDENTIFICAÇÃO
Mulher de 65 anos, viúva, reformada de auxiliar de acção educativa, raça caucasiana, natural e residente em Portugal.

MOTIVO DA CONSULTA
Confirmação e avaliação de glicémia capilar, prurido vulvovaginal.

HISTÓRIA DA DENÇA ACTUAL
Nega consultas médicas desde há mais de 2 anos assim como dados clínicos relevantes, no entanto há cerca de 15 dias, em casa de uma amiga, realizou medição da glicémia capilar com o resultado de 240 mg/dl tendo, por esta, sido aconselhada a consultar um médico.
Refere também nos últimos tempos, que não conseguiu quantificar, aumento da sensação de sede e da quantidade de urina; apesar de ter fome e ingerir maior quantidade de alimentos, parece-lhe que não aumentou o pêso ou até perdeu. Tem por vezes uma sensação de cansaço inexplicado mas associa com o surgimento de um corrimento vaginal esbranquiçado e pruriginoso que lhe causa grande incómodo, tendo já recorrido á farmácia onde o farmacêutico lhe recomendou, e vendeu, um fármaco á base de maleato de dimetindeno; no entanto, não obteve qualquer melhoria, pelo que pretende uma opinião médica. Nega relações sexuais desde há mais de 8 anos, altura em que ficou viúva.

HISTÓRIA PREGRESSA
Nega medicação crónica assim como hábitos tabágicos e etilicos.
Refere que em criança teve doenças exantemáticas que não sabe especificar e normalmente nos invernos tem, pelo menos um episódio de gripe, mas nega outros antecedentes clínicos.

HISTÓRIA FAMILIAR
Apenas sabe que a mãe tinha diabetes e foi amputada de uma perna cerca de 2 anos antes de falecer. Restante familia pensa que sempre foram e são saudáveis.

REVISÃO POR SISTEMAS
Sem queixas ou alterações semiológicas relevantes.

EXAME OBJECTIVO
Lúcida e colaborante, idade aparente coincidente com a real.
Pêso-= 74Kg, Altura = 1,51m
Obesa com Indice de Massa Corporal = 32,4
TA = 150/95 mmHg Pulso = 65 ppm, rra.
Do exame ginecológico salienta-se vulva com pequenas escoriações lineares por provável coceira. Exocolo uterino com ligeiros sinais inflamatórios. Corrimento esbranquiçado, leitoso, grumoso e abundante; sem cheiro.
A restante observação por regiões, do exame objectivo, não revela dados significativos.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICO
Diabetes Mellitus (Tipo I e II)
Sindrome metabólica
Doenças do pâncreas exócrino(como pancreatite, neoplasia, etc.)
Endocrinopatias(como sindrome de Cushing)
Diabetes induzida por medicamentos(como glucocorticóides)
Diabetes insípida
HTA
Obesidade
Vulvovaginite(por fungos, bactérias, virús)
Exocervicite

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Hemograma com plaquetas
Glicémia em jejum, Urémia, Creatininémia, Uricémia, HbA1C, Elecroforese das Proteinas, LDH, TGO, TGP, Gama GT, Ionograma, Cálcio sérico, TSH
Perfil lipidico ( com: Colesterol Total, HDL-Colesterol, LDL-Colesterol, Triglicéridos)
Urina II; Creatininúria; Microalbuminúria na urina de 24horas
Doseamento do Cortisl urinário livre na urina de 24horas
ECG
Ecografia abdominal
Ecocardiograma modo M e 2D
Rx Tórax PA e Perfil
Colpocitologia ou Teste de Papanicolau
Ecografia ginecológica
Ecografia ginecológica com sonda vaginal

RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓTICO
Glicémia em jejum = 180, HbA1C = 8,2%
Perfil Lipídico salienta-se: Colesterol Total = 240mg/dl;
HDL-Colesterol = 35mg/dl; LDL-Colesterol = 110mg/dl;
Triglicéridos = 250mg/dl.
Urina II = Glicosuria.
Colpocitologia ou Teste de Papanicolau foi positivo para fungos morfológicamente compatíveis com Candida

DIAGNÓSTICOS
Diabetes Mellitus Tipo II
Sindrome Metabólico
HTA
Obesidade
Vulvovaginite Candidiásica

TRATAMENTO
Fluconazol comp. de 150mg embalagem de 2 comp. ( toma 1 comp. e passada uma semana toma o outro)
Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA): zofenopril 30mg, 1comp./dia.
Corrigir o estilo de vida (Dieta para diabéticos e hiposalina, Exercício físico adequado, Redução do peso corporal)
Cloridrato de Metformina Comp. de 1000mg; 1 comp./dia.
Sinvastatina comp. de 20 mg; 1 comp./dia

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
A evolução a curto prazo com necessidade de insulina suplementar é muito provável. As complicações crónicas da diabetes vão depender muito da adesão da doente ao plano terapeutico e mudança dos hábitos de vida. O risco cardiovascular global é elevado pelo que a doente terá um rigoroso acompanhamento médico.

 

1. Nesta história, quais os aspectos mais relevantes da anamnese?
   1.   Nenhum, têm todos igual relevância.
   2.   Os dados da doença actual porque orientam o pensamento do médico para um diagnóstico
   3.   O motivo da consulta porque sem ele a doente não iria consultar um médico
   4.   A história pregressa
   5.   A identificação. Sem a identificação o médico não pode pedir exames auxiliares de diagnóstico nem prescrever
   6.   A revisão por sistemas já que dá uma ideia geral sobre as doenças e sintomas que a doente tem quando decide consultar um médico
   7.   A História familiar pois pode identificar padrões de repetição na familia assim como doenças hereditárias ou com padrão heredofamiliar
   8.   Os dados da doença actual, a história familiar e a revisão por sistemas
2. Nesta história, quais os aspectos mais relevantes do exame objectivo?
   1.   Numa história como esta todos os aspectos do exame objectivo têm igual relevância
   2.   No exame objectivo desta história, a observação geral é o mais importante pois, entre outros, avalia aspectos como estado geral e de nutrição, consciência, peso, altura e tensão arterial que são aqui muito relevantes.
   3.   A observação geral e a observação por regiões. Por exemplo a fundoscopia, a observação da superfície cutânea e das unhas, o pé, o exame neurológico sumário, ginecológico e sexual são aqui, muito relevantes
   4.   Trata-se de uma doença metabólica pelo que o exame objectivo não tem qualquer importância. Apenas os métodos auxiliares de diagnóstico e destes os exames laboratoriaia são relevantes.
   5.   O exame objectivo deve-se limitar à observação da vulva e vagina da doente e confirmar a glicémia capilar, pois são esses motivos que levam a doente ao médico.
3. Concorda com as hipóteses de diagnóstico propostas? Porquê?
   1.   Concordo. As hipóteses de diagnóstico propostas foram colocadas na sua totalidade e de acordo com a ordem de probabilidades.
   2.   Discordo. Não foram colocadas todas as hipóteses de diagnóstico
   3.   Discordo. Há hipoteses de diagnóstico a mais e que não fazem qualquer sentido como por exemplo colocar as hipóteses de diabetes induzida por medicamentos e exocervicite.
   4.   Concordo com as hipóteses de diagnóstico mas não com a ordem pela qual foram colocadas.
4. Quais os exames auxiliares de diagnóstico mais importantes? Porquê?
   1.   Nenhum é importante. O caso clínico aqui relatado é tão típico que o médico tem obrigação de imediatamenta apreender toda a situação clínica da doente.
   2.   Todos. A respectiva importancia resulta de abordarem diversos ângulos da mesma patologia.
   3.   A creatinina sérica pois permite saber se a doente já tem insuficiência renal como resultado da sua diabetes.
   4.   O ECG pois a Diabetes agrava o risco cardiovascular.
   5.   Os exames laboratoriais já que a diabetes é uma doença do metabolismo.
   6.   Os exames auxiliares têm diferente importância e diferente valor relativo mas não podemos individualizar alguns por nenhum ser patognomónico das doenças presentes nem do estado geral de saúde da doente.
5. Qual a sua opinião sobre o tratamento instituido?
   1.   O Fluconazol em comprimidos de 150mg apenas precisava de ser administrado uma vez.
   2.   Não compreendo porque foi administrado o IECA (zofenopril) quando há tantos outros antihipertensores que são mais baratos.
   3.   O tratamento instituido para a diabetes deveria ser uma sulfonilureia e não uma biguanida.
   4.   Penso que no tratamento da diabetes se poderia iniciar com 500mg de metformina e depois subir lentamente, de acordo com as necessidades e tolerância até a dose máxima assim como estimular e acompanhar a mudança ou correção do estilo de vida.
   5.   A administração de um antiagregante plaquetário seria de grande utilidade.